БУДУЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ (проф. П.А.Воробьев)

Друзья, у нас с вами сегодня несколько необычная тема. Название интригующее. Но я надеюсь, что в процессе рассказа вы поймете, что имелось в виду.

Напомню, что кафедра занимается вопросами не только медицинскими, но и проблемами экономики, а экономика — это научное предсказание будущего. Если кто-то думает, что экономика — это как деньги считать, то он ошибается. Для того чтобы «посчитать» будущее, чтобы строить адекватные модели, нужно посмотреть назад, нужно посмотреть, что вокруг нас. Половозрастная пирамида населения России 2010?года. Слева мужчины, справа женщины. Постепенно вся эта «гора» будущих пожилых поднимается. На сайте Росстата есть интерактивная картинка, она выглядит как атомный взрыв. То есть тоненькая ножка молодых и нарастает кверху огромное число пожилых людей. Наша нация постепенно превращается в нацию старых, и она будет потреблять все больше и больше медицинской помощи. Не упомянуть Голикову — это выше моих сил — она представила доклад Минздрава. С 2007 г., когда она пришла, падение смертности практически остановилось. Она сидит уже 5 лет, а толку — никакого. Она докладывает странные цифры. Последнее, что она сообщила: «У нас за последние 2 месяца рождаемость и смертность поменялись местами». Но за 2 месяца не считают статистику в медицине. 10 лет назад мы справляли в Доме Ученых РАН первый юбилей кафедры и обсуждали проблемы гериатрии, в частности вопрос — кто ты доктор «гериатр»? Для чего он нужен? Надо попытаться оценить, кто является нашим пациентом, какие технологии специфические для этих пациентов. Наш больной очень разный. У него разные болезни, иногда все вместе, иногда?— по одной—две. На первом месте — диабет, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, проблемы, связанные с обездвиженностью и недержанием мочи, проблемы с выпадением функций зрения, жевания, слуха — все это составляет портрет пожилого человека. Понятно, что одного врача, который лечил бы это все, быть не может. Не может быть лекаря под названием «гериатр». Специалист с неким дополнительным гериатрическим образованием? Это тоже не очень понятно, потому что специалистом он будет по своей специальности, зачем ему быть специалистом по всем разным специальностям? Наверное, гериатрическое образование нужно для всех, так как большая часть пациентов пожилые люди. Врач-консультант в поликлинике — не очень понятно, кого он будет консультировать? С какой болезнью будут к нему отправлять больных, ведь болезни «старость» нет, хотя в МКБ10 есть «смерть от старости». Рассматривая систему здравоохранения, грубо ее можно разделить на 2 этажа. Первый этаж — это первый контакт пациента с системой здравоохранения, первое обращение или первичное здравоохранение, а второй этаж — это вторичный, связанный с последующими контактами, когда уже не сам больной, а часто врач за него контактирует или вместе с ним контактирует со специалистами. Сюда надо отнести специализированную, высокотехнологичную помощь и редко применяемые (орфанные) технологии. Второй этаж сегодня на слуху, а на самом деле первичный этаж практически не обсуждается и не развивается. Что делает врач первичного звена? Если это поликлиника, он постоянно ведет пациента, при этом на него сверху сваливаются консультации и рекомендации от различных специалистов, куда сегодня больной может довольно легко достучаться, тем более за небольшие деньги. Но в конечном счете амбулаторный врач принимает решение о тактике ведения пациента, о стратегии, составляет некую программу. Хотя реально программу-то мы не составляем. Этого подхода в России не существует, но он принят на Западе. Стационарный врач первичного звена — это экстренная помощь, он также работает с консультантами, также принимает самостоятельные решения, в основном это решения, связанные с оказанием помощи или же отправка на тот или иной этаж здравоохранения. Понятно, что и здесь гериатру делать нечего. Сегодня возникает новый термин, характеризующий нового врача, врача-координатора, который из офиса, через телефон или компьютер будет оказывать медицинскую помощь, давать советы и проводить «осмотр». Обращаю внимание: «осмотр» на слайде взят в кавычки. Мы столкнулись с новым явлением, о котором много лет говорим, но которое произошло на наших глазах вполне внезапно. Это появление в России не врачебной и вообще не медицинской, а парамедицинской помощи. Это так называемые «медицинские дружинники» в селах и в отдаленных территориях. Можно назвать несколько территорий: Кемеровская, Смоленская области, Хабаровский край, в которых появились люди, наделенные определенными медицинскими функциями и возможностями. Это полицейские и сотрудники МЧС. Эта служба получается вне законодательных рамок, хотя в новом законе об основах здравоохранения эта служба обозначена, но очень условно. Понятие «само- и взаимопомощи» часто используют в ругательном смысле: «как это могли, доярке или ветеринару поручить самое ценное» и так далее. Все это правильно, только во всем мире парамедики работают, а мы почему-то все время думаем. «Наполнение» парамедиков сегодня связано с тем, что появился новый термин — «электронный доктор в кармане». Мы попытались собрать по Интернету различные составные части, которые можно отнести к электронному доктору в кармане. Электронный фонендоскоп, измеритель АД и мониторинг суточного артериального давления с использованием смартфона, электрокардиограф и холтеровский монитор на смартфоне, позволяющий снимать показания в непрерывном режиме, записывать их в «историю». Ультразвуковой рекордер — маленький аппарат УЗИ, который прячется в карман, сопряженный со смартфоном. Cellscoupe — осмотр ушей, в частности при отите. Система осмотра глаз. Skinscan для осмотра кожи и слизистых. Ридер с имплантированных чипов. Более простые вещи — справочники по симптомам, справочники по лекарствам, телемедицинские консультации, гайд по экстренной помощи, напоминатель по приему лекарств — не знаю, как его назвать — электронный комплаентатор. Раз мы говорим о комплаентности, значит комплаентатор. Хранитель персональной медицинской информации, система вибро-звонка для пробуждения при ночном апное. И так далее и тому подобное: огромный набор различных приспособлений, которые можно сегодня использовать. Только что разработана и выпущена МЧС России тревожная кнопка для iPhone. Вы нажимаете кнопочку, телефон посылает в сеть сигнал, определяется ваше местоположение, с вами пытаются связаться, вам оказывают помощь по телефону, и диспетчер «ведет» человека по телефону в постоянном режиме. Это бесплатно. Нужная вещь для пожилого? Конечно нужная. Человек заблудился, нажимает кнопку и сразу попадает в поле зрения служб экстренной помощи. Электронный фонендоскоп, он в качестве внешнего фонендоскопа, то есть без использования iPhone, но он подключается к смартфону. Он ведет запись всех шумов. Здесь достаточно хороший микрофон. Наша с вами обычная ситуация какая? — Пришли, послушали: «Ой, я что-то услышал, кажется, крепитация», а это не крепитация, а завтра ее уже нет, а где это все? Новый подход позволяет записать и воспроизвести ускользающие шумы. Это целое новое для нас направление. Давлемометр. Основа здесь — iPhone, надувается манжетка, такие же системы есть и для измерения АД на пальце. Дальше возникает вопрос, а что с этим делать? Смотрите! Вы можете себе это представить? Это снимки экрана телефона — это изменения артериального давления, вес, расчеты различные, пульс и так далее, все это делается в автоматическом режиме. И?постоянно заносится в память Ваших компьютерных систем. На фото не электрокардиограф, а опять же iPhone, у которого сзади приделаны 2 электрода, и он снимает электрокардиограмму. Ясно, что он снимает электрокардиограмму уже не в стандартных, или грудных, отведениях, а там, куда вы приложите. И столько времени, сколько вы захотите и печатает на принтере тут же через wifi, без всяких проводов. Это все в реальном времени. Ну, ясно, что к этому уже существует мониторирование сердечного ритма, то что называется холтеровским мониторированием, только это уже не холтеровский монитор, это уже непонятно что. Главное — это все находится в телефоне. Я все время повторяю — у вас в телефоне! Это Ваш телефон! Это не какие-то новые приборы. Приборов нет. Есть Ваш собственный телефон, с дополнительными навесами. Ну, вот вы хотели посмотреть глаз. Посмотрите. Через iPhone вы выводите информацию... Перебивают из зала: Хичкок! П.А.Воробьев: ...Хичкок, да. Но этот человек явно не рядом с Парижем находится! Он сам себе смотрит в глаз и передает информацию с сетчатки со всеми параметрами давления, прозрачности сред в центр врачу. При этом к врачу он не приходит. Я вам более того скажу, сегодня уже есть специальные приборы, которые надеваются на глазную линзу, которые измеряют в постоянном режиме давление и выдавливают лекарство. В зависимости от того, какое давление внутри глаза. Все это сделано на микрочипах, и все это реально сегодня уже работает. Я вам показываю вещи, которые работают! Это не выдумки и не фантастика. Еще тема — глюкометр. Пальчик проколол, глюкозу померь, в айфончик введи. Все записалось в вашу личную историю болезни. Стоимость — 3?копейки, и это принципиальный вопрос. Это известный многим прибор — прибор транскутанного измерения уровня билирубина в крови. С помощью просвета кожи, в основном, используется у новорожденных, но в принципе он может быть использован у взрослого. И?опять же эта информация может выводиться на iPhone — на микрокомпьютер. А это что? Как вы думаете? Это страшное дело! Мы вчера смотрели уже на ночь глядя слайды — я половину слайдов отказался вам показывать, настолько это нереально. Это микрочип, который вставлен в кожу с помощью татуажа. То есть это тату. Количество параметров, которое этот микрочип измеряет, неизвестно. Но этого мало! Микрочип занимается еще и лечением. Вы можете ему дать электрические импульсы, и он будет устранять боль. Имплантируется такой чип у позвоночника, и импульсно прекращаются болевые потоки. Сейчас уже обсуждаются электрические трусы противопролежневые. Тот же принцип: подается импульс, мышцы начинают сокращаться, и человек как бы двигается, даже если у него полностью отсутствует спонтанное движение. Но то, что я не стал показывать — экран компьютера под кожей, не для слабонервных. Через маленький прокол вводится небольшого размера экранчик, он расправляется под кожей. Батарея питается глюкозой и кислородом крови. И вы можете на нем звонить, принимать Интернет. Это реально! Я не шучу. Еще одна тема — это измерение оксигенации тканей. Известно, для чего она применяется: критическая ишемия нижних конечностей, диабетическая стопа. Не очень дорого, в руках специалиста все здорово, специалисты радуются. Но и эта технология переводится на iPhone. И следующий вопрос: это не только диабетическая стопа, но и пролежни. Потому, что это тоже нарушение периферического кровотока. Локальное. И оно может быть оценено с помощью транскутанной методики, и это может быть мониторирование, ситуация не разовой оценки, возможен подбор терапии. Масса совершенно разных вещей, которые могут быть решены с помощью совершенно других подходов. И чтоб вас попугать окончательно — осмотр кожи: тот же самый iPhone, на него навешена примочка, и он «смотрит» через свою камеру. В серединке рисунок — видимо, подозрение на опухоль. Обработка этой информации с помощью спектра различного, анализ — что же это такое? У нас этого сегодня вообще нет. А?весь осмотр кожи и слизистых можно построить с помощью этих простейших приборов. Я еще раз повторяю — это личный прибор каждого человека. Это личный прибор врача. Карманный аппарат для ультразвукового исследования. Стоит планшет такой же, с которого я сейчас показываю, маленькая система обработки, то есть это все по размерам меньше чем обычный персональный компьютер. И маленький датчик, который прячется в карман. Нужно ли это больному? Нужно ли это парамедику? Это второй вопрос, но он сегодня реально может быть в каждом доме. Цена этих приборов ничтожно мала, измеряется в 100 $ максимум. При разовых покупках. Получается, что врач-координатор будет связан с огромным числом информационных ресурсов, из которых он будет получать информацию и в которых ему надо будет разобраться. Очевидно, что больные к врачам ходить будут меньше. Уже сегодня мы это наблюдаем. В поликлинику ходят за рецептами, а не за лечением. Очень многие лечатся по интернету. Плохо ли, хорошо ли — но лечатся. Поэтому эта тема уже сегодня существует. Даже без инструментальной поддержки. Обращаю ваше внимание на цифры: iPhone — 5 лет, iPad 3 года, всем девайсам, которые я показывал 2—3 года. Они появились только что. Это все абсолютный свежак. Недавно у меня были американо-русские товарищи, которые сказали, что в США 50% программного продукта производится для смартфонов и планшетов. То есть для того, о чем мы сейчас говорили. Причем большинство этих продуктов связаны с медициной. Огромный тренд, огромное движение в этом направлении. До того, как появились эти миниатюрные вещи, этого быть, конечно, не могло. Это появилось тогда, когда вся основная компьютерная часть стала находиться в кармане врача. Мы продолжаем писать от руки истории болезни, до 40—60% историй болезни в США пишется от руки. Так что мы в этом плане не то, чтобы уж совсем отстаем. Ну, примерно, в таком же виде. Скажите мне, пожалуйста, — это что такое? Из зала: Ручка! П.А. Воробьев: А если еще подумать? Из зала: Электрошокер! П.А.Воробьев: Нет! Это ручка врача общей практики. Что-нибудь подсказывает? Информация с этой ручки, которой врач пишет на бумаге, поступает в Интернет, обрабатывается, и из нее создается история болезни. Посмотрите — там под носиком довольно крупное приспособление, которое учитывает вращения этого носика. Пишешь — а оно все туда! Из зала: А компьютер разберет наш почерк? П.А. Воробьев: Компьютер разбирает. Компьютеру сначала задается ваш почерк, и он его расшифровывает. Вы не догадываетесь, сколько всего может сегодня сделать компьютер! Что такое Siri вы знаете? Siri — это система общения с телефоном. Если 15 лет назад был анекдот — «Читал вечером пейджер, много думал», то теперь вы разговариваете с телефоном, и он дает вам совершенно вразумительные ответы. Можете задать любой вопрос, и вам телефон отвечает вполне разумно. Это кажется фантастикой, но это в руках студента Первого меда! Писать точно не надо! Программа воспринимает вашу речь и переносит сразу в компьютер с речи. Функция письма уже отпала. Таким образом, телекоммуникативная тема, тема телеконсультаций, телемедицины совершенно стала иной, приобрела абсолютно реальные черты, и черты эти связаны со смартфонами, планшетами и веб-камерами. Что это такое понятно? Уже, наверно, можно догадаться по сегодняшнему разговору. Во лбу что? Из зала: Микроскоп П.А. Воробьев: Всего лишь телекамера! Ну, скажите мне, пожалуйста, — автомобилисты тут присутствуют, видеорегистраторы есть у кого-нибудь? Ни у кого. У?тех, кто помоложе — почти у всех. Сегодня практически ни одна авария уже не остается вне поля зрения телерегистратора, установленного на машине. Операционную мы с вами посмотрели в режиме реального времени. К сожалению, у них в понедельник мало операций. Обычно мы вечером садимся и за ужином смотрим разрезанные телеса в институте Б.В.?Петровского. В реальном времени! Мы, сидя дома, наблюдаем! Очень просто! Через интернет! Больные дают согласие. Лица в камере нет. У нас есть пароль, разрешающий доступ. Все операции записаны на видео, они не требует вообще никаких записей в историю болезни. Все на диске. Мы сегодня видим вообще совершенно другую операционную тему. Сегодня эндоскопические операции, которые у нас делают через переднюю стенку брюха, японцы делают через слизистую ЖКТ. И никаких дырочек не остается. Все изнутри. Оперирующие роботы, я надеюсь, вы знаете, что они существуют, но вот японцы сейчас сделали робота для эндоваскулярных операций, которые сами по себе ползают внутри сосуда, чистят ершиком сосуд, устанавливают за собой стент. Вы хотите смеяться? — Пожалуйста, но это все реально! Это другая медицина, ну совсем другая! Она связана с появлением новых веществ, которых не было раньше. Это операционный робот Да-Винче. Да-Винче изобретен для того, чтобы выжимать из бедных медицинских систем деньги, потому, что основная его функция — это операции на простате. Отличие этого робота от человека в том, что его степени свободы многократно превышают степень свободы руки хирурга. Правда, чтобы научиться на нем работать, надо месяцы и месяцы тренироваться, это непростое дело, допускают до него только хирургов, которые оперировали на простате. Операция дистантна, врач уже не подходит к пациенту, вся операция ведется дистанционно, вся кровоостанавливающая терапия ведется дистанционно, и вообще не знаю, есть ли тут операционная медсестра. Естественно возникает вопрос — тут рисунок на экране — Да-Винче взорвался, кровь потекла во все стороны, что-то лопнуло-хлопнуло, бедные товарищи врачи теперь могут смотреть только на экран монитора, когда у них там, бедолаг, ошибка проскочила. В связи с этим возникает вопрос обучения на симуляторах. Вы знаете, что эта тема сейчас активно обсуждается. Но она обсуждается совершенно не в том направлении, в котором надо. Потому что симуляторы создаются абсолютно под конкретную задачу. Конкретный робот осуществляет конкретную операцию. И на нем должен быть обучен врач. Ни на соседнем, ни вообще на роботе, а на конкретном роботе. То же самое касается натаскивания лаборантов на анализаторах, для лучевых специалистов используются фантомы, которых у нас нет. Сегодня эти тренинги совершенно не входят в программу образования. Они вне этих программ. Это делают кто угодно, но не ВУЗы, которые должны этим заниматься. Тема «облачности». Что может быть прекраснее, чем сидеть на облаке, свесив ножки вниз... В общем постепенно напоминает современного доктора, который будет так работать в ближайшее время. С чем это связано? Первое — память. Что происходило на протяжении последних 100 лет: сначала были перфокарты, которые «запоминали» нечто, на которых играли шарманки. На них работали станки, музыкальные шкатулки. Все это было связано с какими-то вариантами перфокарты либо были барабаны с нанесенными на них шипами-кулачками. В начале XX века появились диски. Сначала они были эбонитовые, потом виниловые, потом появился магнитофон, который работал на проволоке, потом — на магнитной ленте, это примерно середина XX века. Любопытно, что магнитофоны использовались в лагерях Иосифа Виссарионовича Сталина, в частности, в Ванинском порту я такой магнитофон видел. Для допросов. Затем появились перфоленты, флопи-диски, винчестеры. Где-то в 80—90-е появился сервер опять же в общем доступе, оптические диски, они прожили не очень долго, была магнитная оптика, которая сейчас практически не используется. Мемори-стик — это те флешки с которыми вы все ходите, появились только в нулевые годы, им всего 10 лет. И вот нынешнее время: распределение памяти в сети. То есть память отрывается от конкретного материального локального носителя и уходит в некие облака, где хранится информация. Информация не хранится на вашем компьютере. Почему я про это рассказываю, потому что дисковод?— это огромный прибор, который не позволяет сделать миниатюрным компьютер. Вся система памяти — жесткий диск, гибкие диски, и т.д. — это больше чем половина объема компьютера. Вопрос минимизации памяти оказался очень важным. Был такой человек по фамилии Мур, занимавшийся производством компьютеров. Он обнаружил, что каждые 2?года происходит удвоение мощности компьютеров. То есть на самом деле развитие всей этой техники идет по экспоненте. Достаточно быстро и очень много этот закон (Мура) обсуждается среди тех, кто занимается компьютерами. Обсуждается, что закон Мура не сработает через несколько лет, потому что мы упремся в новые проблемы, связанные с этим законом. Пока все идет по закону Мура. Вы помните эти компьютеры — это советский компьютер, у меня, примерно, такой же был и PS IBM — первый персональный компьютер, на самом деле между ними всего 5—6 лет. И дальше понеслось — компьютер становится все более миниатюрным, и уже лаптоп. Они сейчас еще есть, им уже под 20 лет, но на самом деле они уже тупик. Меньше компьютер вы сделать уже не можете. В том варианте, который есть, то есть со всеми памятями, меньше его не сделаешь. И вот появилась новая вещь — планшетный компьютер. Половина планшетов в мире — это iPad, и все остальные фирмы выпускают вторую половину. Что здесь принципиально? Это размер А4. На нем нет клавиатуры — клавиатура вызывается по вашему желанию, в тот момент, когда нужна, прямо на экран, и вы работаете как на обычной клавиатуре. Отдельный выход в интернет — прямо отсюда, минуя все модемы, через обычную сим-карту телефона. Практически в любом месте мира я могу выйти в сеть там, где есть сотовая связь. Эта вещь очень маленькая. Я могу брать с собой в любое путешествие. Практически она умещается в кармане нормального мужского пиджака. Что-нибудь смущает в этом снимке? (на экране — рентгенограмма грудной клетки. Зал пытается поставить диагноз). Вы готовы обсуждать диагноз? Или вам плохо видно? Из зала: Нет — почему? Отлично видно (и далее обсуждают диагноз). П.А. Воробьев: Вы же понимаете, что здесь провокация! Вопрос не в том. что там видно. Это пневмония при гриппе H1N1. Вопрос в том, что я вам показываю с планшетника. Вопрос в том, что врач сегодня все рентгеновские снимки может рассматривать на планшетнике. И он будет видеть все то же самое, что на обычном снимке, стоя перед негатоскопом. Это шаг в другую сторону — это все опять же в кармане. Главное ограничение для того чтобы сделать миниатюрными все эти вещи — это законы физики, в первую очередь это связано с теплотой, с системой охлаждения, которые не позволяют минимизировать размер. На сегодня уже появились совершенно новые технологии, которые решают эти проблемы, притом одна из них в том, что вы делаете много разных компьютеров, каждый из них решает по одной задачке. Вы разносите тем самым задачи, и компьютер становится маленьким. Вам не нужно иметь один компьютер для решения всех задач, которые перед вами стоят. Потому что, находясь в интернете, находясь в облаке, вы можете раздать эти задачи другим. И еще одна вещь — это создание нового материала — графена. Два наших соотечественника изобрели его и получили Нобелевскую премию. Это принципиальное решение для компьютеризации. Сегодня мы говорим, что закон Мура ПОКА будет работать, но рано или поздно, конечно, остановится и похоже графен сыграет тут свою роль. Что же такое облачные технологии? Это обмен данными в универсальном виде без кодировок и перекодировок. Вы берете любой файл и работаете с ним, где угодно и как угодно, на любом компьютере и в любом месте. Это хранение своих данных на удаленных носителях, мощных и надежных серверах, или на тысячах чужих компьютеров. Это тоже вариант хранения данных. Сегодня он довольно широко используется. Обработка с помощью удаленных программ и процессоров, то, что раньше вы делали у себя на компьютере, — текстовый редактор, обработка видеоряда и так далее — обрабатывается в программе, которая находится не на компьютере пользователя. Кино дома, а программа не дома. И не надо ее хранить, не надо хранить само видео. К облачным технологиям относится iCloud — система, которая создана Apple, это мощный сервер. Torrent — это воровская система, которая позволяет скачивать книги, музыку, фильмы и многое другое, когда каждый кусочек каждого произведения хранится на тысячах компьютеров, и ни у кого нет этого произведения целиком. Никто не может на своем компьютере это произведение собрать. Скачать можно через специальную программу, это обман авторских прав, но технологически это распределенная память. Проекты суперкомпьютеров существовали, ими уже лет 20 пользуются, когда задача решается в огромном количестве компьютеров, и решаются такие задачи, которые одним компьютером никогда бы решены не были. Что же у нас в ближайшее время уходит в облака? Первое?— это моя история моей болезни. Не та история болезни, которую врач пишет, а моя собственная, я ее веду. Я,?используя домашние приспособления, веду собственную историю болезни. Картинки, которые сняты с меня пытливыми докторами, рентгены, ЭКГ, эндоскопии и так далее — все заносится в мою собственную историю болезни, которую я храню в «облаке». Мне она не нужна на компьютере. Придя к любому врачу, я достаю iPhone или iPad и показываю все, что у меня есть из облака. Мне не надо иметь большую память для этого. Все консультации, мнения сторонних докторов, любые замечания из интернета — я все могу туда загнать. Это будет моя собственная история болезни, и я ее буду читать. Перед сном. Ну и всякие пужалки-напоминалки: проснуться, принять таблетку, сколько есть и что есть (буквально — анализ продуктов по штрих-коду), сколько часов гулять... Даже будильник сегодня сделан с применением этих технологий: iPhone определяет движения спящего человека, и когда он входит в фазу быстрого сна, он его будит. Конечно, возникает вопрос защиты персональных данных — вопрос размывания, если неисчезновения медицинской тайны. Потому что все это как минимум хакерам доступно. Но один вопрос: так ли много народу хочет ковыряться в ваших гнилых зубах или в вашей уретре или прямой кишке? Вот честное слово! Я думаю, что никто не захочет. Тем не менее, это все равно вопрос защиты. Ведь мы храним деньги в электронном виде? У всех же карточки есть. Зарплатные, еще какие-нибудь. Да, их иногда воруют. Да, их иногда взламывают, но вы же не думаете об этом постоянно. Еще один страшный вопрос, который возник: что делать с обилием информации? Расшифровка генома человека — одного на все человечество — стоила около 40 млрд $, пару лет назад индивидуальный геном стоил 10 000 $, в прошлом году — уже 2000 $, а уже в этом году будет 1000 $. Расшифровка вашего личного генома. Каждому можно получить по геному, но что с этим делать? Клонировать? Есть такой пример сегодня — это наследственные тромбофилические состояния. Генетически наследуемые полиморфизмы, которые якобы вызывают повышенную склонность к тромбозам. Мировое мнение сегодня таково, что у конкретного человека лучше это не изучать в качестве скрининга, а даже если вы это сделали, лучше об этом не говорить. Потому что никаких медицинских решений сегодня принять по этому поводу нельзя. Если больной тромбируется, да, тогда можно изучать. Во всяком случае эта тема очень большая — что делать с объемом информации? Представьте себе, что вы с утра до вечера мониторируете свое АД или еще что — можно же потом удавиться. Это ипохондрия. Что с этим делать? Из зала: Павел Андреевич, а диагноз то кто будет ставить? П.А. Воробьев: Машина может как минимум поставить диагноз первого порядка — это болезнь сердца, болезнь живота или болезнь спины. Из зала: А дальше? П.А. Воробьев: А дальше кое-где, я думаю, машина справится лучше, чем вы! Это уж точно. Там, где есть визуализация, где есть МРТ, уж что там на МРТ делается сейчас?—доктор отдыхает. Хотя это не устраняет всех наших заморочек с анамнезами и так далее, но только анамнез превращается в электронную карту, где все написано, вы же всего этого сегодня не спрашиваете. Вы представьте себе, что перед вами развернется 50—60-летняя жизнь человека, записанная в виде схем, цифр, и т.д. Сколько же с этим копаться? И какое решение принимать? Теперь несколько слов об образовательных вещах. Вот свежая вещь, январь 2012 года, это только что появилось. Приложение iTunes U, которое предоставляет доступ к бесплатным лекциям, книгам и учебным подкастам. Преподаватели получают возможность оценивать учащихся через эту систему. И на начало 2012 года туда уже включено более 500 000 учебных материалов. Все это вы можете читать с iPhone или iPad. Приложение iBooks, если у кого-то есть iPad или iPhone, они наверно знают что такое iBooks. Система для чтения книг. Эта программа предоставляет доступ к магазину iTunes. Учебники содержат изображения, которые меняются, 3D графика, скользящие, кино и т. д. Вы можете мгновенно найти любой материал, который вам нужен, делать там заметки, составлять краткие изложения и т.д. Стоимость каждого учебника 15$. Это не цена, согласитесь. Apple сообщила, что они заключили соглашения с компаниями, которые выпускают 90% всех учебников в мире. Это огромный проект. Сегодня более 1500000 айпадов работает в учебных процессах. Во всех западных университетах, куда вы сейчас приедете учиться, первое, что вы получаете — это айпад со всеми материалами. Мало того, они сделали бесплатное приложение iBooks author, для MAC, тоже вышло только что. Это система, которая создает книги, она бесплатна и на русском языке. iBooks authtor действительно уникальная вещь, которая позволяет сразу писать, вставлять слайды, озвучивать, вставлять туда кинофильмы, это все создает содержание и т.д., самое смешное, что это можно продавать! Через систему iBooks вы сразу, создав книгу, можете ее продавать. Никакие печатные издательства уже не нужны. Это другая форма подачи материала. Это не написание текста. Из зала: Ну, пока на бумажном носителе большинство стран мира работает! П.А. Воробьев: Да, да! Вы только циферки забыли — всему этому 2—3 года. А последнее вообще в январе этого года появилось. Все появляется с такой скоростью, что мы даже не успеваем это заметить. (Пока текст готовился к печать в Великобритании утвердили 500! приложений для смартфонов и планшетов для пользователей-больных.) Естественно возникает масса вопросов. Если каждый автор легко может написать любой учебник, то кто и за что отвечает? Все это свободно распространяется в сети и опять же абсолютно никем не контролируется. В нашей стране авторские права — последнее, что у нас охраняется. Но важнее система общественного признания качества этих изданий. Исчезают привычная нам УМО, рецензенты, различные формы цензуры и так далее. Я выложил — и каждый может пользоваться. Появляется огромная проблема: создание общественных институтов, признания компетенции автора. Зайдите на любой сайт — сайтов прорва — что там советуют, я не знаю! Вчера вышло распоряжение Apple, я все время подчеркиваю, что это вчера, январь, это все происходит сегодня, с огромной скоростью. Так вот вчера Apple сказал, что все права авторов сохраняются за ними и если распространяется, то только через системы Apple, то есть через iBooks, тогда вы должны заключать договор на распространение. Еще раз — программа создания учебников бесплатна. В связи с этим возникает огромная роль стандартизации и унификации. То, что сегодня Apple берет такие безумные рубежи, заполняя 50% рынка, это связано только с тем, что они создали новые стандарты. Они создали стандарты разъемов, они создали стандарты управления — multitouch система, когда вы увеличиваете, сводите, разводите и все делается пальцами на экране. Это вопрос оценки технологий, методология существует, вопрос состоит в том, что технологии выбирают несколько человек, а пользуются ею все. Поэтому это очень большая проблема, и опыт Формулярного комитета, который существует, он не оценим и может вполне быть приложен к этой сфере. В заключение я хотел бы сказать, что нас реально ждут большие перемены. Перемены очень быстрые, очень скорые. Мы пока даже не думаем о том, что происходит вокруг нас. А то, что обсуждается — это технологии давно прошедших дней. Я хотел бы поблагодарить собственного сына, Андрея Воробьева, который много сделал в подготовке этого доклада, Никиту Ефимовича Шкловского-Корди, которого здесь нет, но с которым мы тоже много обсуждали подобные вещи, Андрея Серафимовича Юрьева, Владислава Владиславовича Бальчевского, с которым мы работаем с 92-го года, и коллективы кафедры, Ньюдиамеда, МОООФИ, МГНОТ. Спасибо! Андрей Иванович Воробьев: Ну... Я хотел сказать: абсолютно не готов был к такому докладу, понятия о нем не имел. Мой сын мне много раз говорил: «Ты ж меня обобрал!». Я, признаться, выдаиваю сведения из сына и выдаю за свои. Жизнь так построена, что ничего не поделаешь. Впервые это было сделано мною при болезни Юрия Владимировича Андропова. Он страдал тяжелой почечной недостаточностью. Мне показали анализы, не называя фамилию. Я посмотрел. Поскольку мне не называют фамилию, я понимаю, что это большой человек по чину, потому что если это просто министр, это в моей компетенции. Просто секретарь ЦК — тоже бы сказали. А раз молчат, что-то крепко. Но я все понял. Павел занимался хронической почечной недостаточностью и хроническим ДВС-синдромом. Через очень короткий срок, только что назначенный Генеральный секретарь вдруг оказался с полиневропатией и тетраплегией, а я был готов. Готовил меня сын. Сцена была ужасающая. Вызывает Чазов и говорит: «Андрей! Через несколько дней приезжает Геншер — министр иностранных дел ФРГ. Юрий Владимирович, а он уже Генеральный секретарь, должен с ним встретиться. Делай что хочешь, надо его поставить на ноги». Суббота. Я достаю аппарат для плазмафереза. То, что было,?— это результат работы сына, я даже не могу сказать, что дирижировал. Охрана редко любит начальство, а его охрана обожала. Его принесли на руках. Мы сделали плазмаферез. Через несколько дней в западных газетах появилось такое сообщение: «Андропов симулировал болезнь и первым Геншера принимал Тихонов, вероятно, для разведки». Тогдашний премьер. Но через 4 дня Юрий Владимирович вдруг оказался здоров, прошел спокойно в зал заседаний, провел переговоры и ушел. Но я видел, что было до, и что было после. Плазмаферез снял паралич уремический, обусловленный хроническим ДВС-синдромом и полиневропатией. Это было сделано впервые. По крайней мере, у меня на глазах. Павел рассказывал о вещах, которые нам спустила сверху природа. Нравится, не нравится. Ей — природе?— на нас в высшей степени наплевать! Вот на моей памяти исчезла скарлатина, исчезла реально бронхоэктатическая болезнь, а я помню ведра, тазы гноя, которые выхаркивали эти больные. Бронхоскопом промывали этот гной, лечили, это впервые сделал Владимир Никитич Виноградов. Бронхоэктазы исчезли! Я видел чуму! В кремлевку приехал вьетнамец, у него температура 40, кашель с кровавой пеной. Диагноз был поставлен с первого взгляда, молниеносно. Меня раздели до трусов и позвали консультировать, но на следующий день он умер. У него была бубонная форма чумы, которая дала чумный сепсис и перешла в легочную форму. Но поразительно! Он же летел в самолете! Он вылетел с субфибрилитетом, а прилетел с легочной чумой! 20 часов — это большой срок. Ни одного контактного заболевания! Ни одного! Вы много слышали про эпидемии чумы? Чумы много во Вьетнаме, но эпидемии нет. Изменился штамм этой бактерии. Изменилось очень многое в болезнях человека. Не так давно я перестал быть директором Гематологического научного центра, а до этого он назывался Институт гематологии. Институт начинался с того, что Богданов, он же Малиновский, заинтересовался проблемой малокровия, которая была бичом страны. Это было малокровие с туберкулезной интоксикацией, плюс алиментарный фактор — жрать было нечего. В 1923 г. создается Институт переливания крови для лечения малокровия. Проходит короткий срок, и генеральной проблемой становится не малокровие, а лейкозы. Первая генерализованная опухоль, вылеченная в мире, — острый лимфобластный лейкоз детей. Самый быстрый, самый тяжелый лейкоз вылечивается. Сделали это американцы и французы, молниеносно мы повторили. И вот лимфосаркому, почти все B-клеточные лимфосаркомы вылечили мы! Сделали это за последние 5—6 лет. Кроме брани в свой адрес, оскорблений в свой адрес, мы ничего не слышали. Меня спрашивали: «А вы получили разрешение?» От кого? От господа бога? Почему я все время говорю — не трогайте имена. Не называйте вы этого министра. Не надо переоценивать роль министра в здравоохранении. Это мое мнение. Я?помню, как был министром, помню, как меня мордой о стол прикладывали, считая, что беды в моих руках. Тогда нами руководил «гениальный» человек — Борис Николаевич Ельцин, который сумел разрушить всю страну, уничтожить все виды тяжелой промышленности и пустить на аукцион Королевское конструкторское бюро. Эта шизофрения далеко за пределами любой логики и далеко за пределами любых компьютерных технологий. Но эта шизофрения определяла наш быт, а отнюдь не отдельно взятые министры. Я могу рассказать, как было уничтожено медицинское образование. Но не руками министра Фурсенко, которого я довольно хорошо знаю. Толковый парень. Я?знал министров всех, и не в них дело. Гораздо выше. Здравоохранение удалось при Ельцине хоть как-то спасти, сделано это было руками двух-трех человек. Мы, пользуясь тем, что Ельцину на все было наплевать, сделали Указ президента о дорогостоящих видах лечения. И ни один НИИ страны не был ни акционирован, ни уничтожен, они все жили на дотации, минуя Минздрав. Один из участников этой работы — Владимир Иванович Шахматов был у меня заместителем. Он на своих плечах вытащил эту работу. Друзья, когда я пришел в медицину, я слушал лекции Германа Рафаиловича Рубинштейна, заведующего кафедрой туберкулеза 1-го мединститута. Он, в свою очередь, слушал лекции Рудольфа Вирхова. Вы представляете, кто перед вами выступает? Я не буду делиться воспоминаниями о соратниках Петра Великого, таких я не помню, но Вирховского ученика я слушал. Нам лекции читал Владимир Хоритонович Василенко, который рассказывал о воспалении легких, а потом говорил: перехожу к вопросу черной и белой магии! Доцент Рубинштейн, ваше слово! И уходил из зала. Но как трактовал рентгенограммы Рубинштейн — это художественно, творчески, гениально! Я потом, конечно, всем этим жил, так же, как и электрокардиографией. Тем инструментализмом, над которым мои учителя посмеивались. Я написал и считал своим долгом написать, что, товарищи, облаивать предков — великая заслуга, но Лидия Тимошук ни в чем не была виновата. Я историю болезни Жданова прочитал лично. Сейчас это рассекречено. Ну ничего они не понимали! Ни Виноградов, ни Егоров, ни Владимир Харитонович. Было 3 стандартных отведения ЭКГ. Разве они могли увидеть мелкоочаговый некроз у Жданова? Какие возражения были у Виноградова? Он говорил: «Вот Лидия Тимофеевна нас уверяет, что у Жданова инфаркт, но смотрите — боли были, а РОЭ ускорена? Нет? Лейкоцитоз был? Нет? Какой же это инфаркт?» Вы представляете себе: тут сидят терапевты, для которых эта лексика совершенно из другого измерения. И вот у меня на глазах все это вошло в жизнь. ЭКГ новая и КТ, которая на первый взгляд ничего не давала поначалу или которую кто-то грубо переоценивал. Но все это никуда не дело человеческий фактор. Я в этом во всем обязан разбираться. Нравятся мне ваши компьютеры — не нравятся. Извините! Надо разбираться! Я не боюсь того, что меня захлестнет эта информационная волна, я помню в США своеобразный кабинет диспетчера-травматолога. Он сидит в отдельной комнате, он заперт металлической решеткой, с ним можно поговорить, но войти нельзя. И он в радиусе 200 км обрабатывает информацию об авариях на дорогах. Потому что правило — 80% смертей от травм обусловлена неоказанием помощи в течение первого часа. И диспетчер снижает этот процент. Я работал на участке в городе, который располагался на Волоколамском шоссе: огромная аварийность! Как больные умирали от несвоевременной доставки, от опоздания, я это все видел. А диспетчер американский работал с информацией, которую он передавал парамедикам, не врачам, он посылал на вертолете парамедика на аварию, он ее знал в изустном придании, и тот умел все, вплоть до подключичной катетеризации вены. Вот так он научен, а вообще-то он не врач. Но у меня нет другого выхода. Вы представьте себе расстояние от Тюмени до окраин области больше, чем от Тюмени до Москвы. Как вы организуете помощь? Наша небольшая группа уменьшила смертность родильниц в Москве в 4 раза, в стране — в 2—3 раза. Кроме плевков и глупых разговоров, мы за это ничего не получали, это нормально. Это естественно. Как это было сделано — это работа на расстоянии. Надо было разобраться в механизме гибели жертв. Механизм простейший — ДВС. Павел этим занимался с Баркаганом, они это сделали, а мы это реализовали, но если гематология начиналась с анемии, потом ушла в лейкозы, а сегодня в лимфосаркомы, то уже не завтра, а сегодня она сидит в патологии свертывания. Я вам должен сказать, что за последние год-два мы не потеряли ни одного случая от ТЭЛА. Наблюдать картину, когда поступает больной с ишемическим инсультом, гемиплегией, и у тебя на глазах он начинает рукой парализованной работать — это поразительно! Если у тебя на глазах растворяют тромб в коронарной артерии и боль исчезает, а главное QS исчезает — это что-то фантастическое. Я хочу сказать, что, конечно, хоть это и сын, но доклад-то интересный! Я должен мотать его на собственный нос и быть готовым к тому, что жизнь со мной считаться не будет. Все ли это войдет, как будет человек?— обладатель собственных тайн — общаться с медициной, разберемся. Вы не волнуйтесь! Конечно, охранка будет отслеживать мое здоровье, чтобы вовремя меня прищемить, хотя я должен вам сказать — человеческий фактор волнует меня гораздо больше, чем технологии. У меня на глазах была финская война, польская война, отечественная война, у меня на глазах был 37-й год. И это ужас, который в руках людских. Когда сейчас мне рассказывают про негодяев из Сирии, я ведь все это знаю. Когда Бил Клинтон объявил, что в Югославии нарушаются права человека, убивают албанцев, я написал статью — она была опубликована, о том, что Клинтон войдет в историю как родоначальник 3-й мировой войны. И вот смотрите — Югославия разрушена, Ирак оккупирован, Ливия съедена, последняя страна Средиземного моря, куда могут заходить спокойно наши корабли, — Сирия. И все спокойно кивают головами, считая, что обойдется. Ну, у меня на глазах это не обошлось в Гитлеровской Австрии. Это гораздо страшнее вот этого наплыва технологий, то, что тупое человеческое недостоинство... Ну, ладно.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №121 март 2012 года